Por: Salvador López Arnal

Biólogo, máster y curso de doctorado en inmunología, doctorado en muerte celular, postdoctoral en Inmunología y metabolismo, y segundo postdoctoral en cáncer. Desde hace algo más de tres años lleva la plataforma de divulgación científica Ciencia mundana.

Buenos días. Como todo fluye, más rápidamente tal vez de lo que sostuvieron Heráclito y J. L. Borges, déjame señalar la fecha de la entrevista: 20-21 de abril.

Te robo de nuevo tiempo y dedicación a las muchas tareas que tienes entre manos. Gracias por ello.

Déjame empezar por unas preguntas que vuelven a inquietar a muchos ciudadanos. La primera: más allá de los problemas de recuentos (algunos de ellos nada inocentes), y sin olvidarme de situaciones como las de Italia, Bélgica, algunos estados de USA, Nueva York por ejemplo, ¿cómo se explica la alta tasa de mortalidad española por la COVID-19? Un argumento que suele esgrimirse, no con mala intención, es el de Grecia. Su sistema público de salud estaba por los suelos (peor que los nuestros) tras las múltiples agresiones sufridas e impuestas por la troika. Sin embargo, a pesar de ello, su índice de mortalidad y afectación es mucho menor que el nuestro por ejemplo. ¿A qué puede ser debido?

Hay aspectos de la tasa de mortalidad que aún no quedan claros. Está claro que conocer el número de contagiados sería un primer paso. Pero tenemos que hablar de dónde se han producido la mayoría de los muertos. El epicentro de la mortalidad han sido las residencias de ancianos. Más de 11.000 personas han muerto por Covid-19 en nuestras residencias. Esa cantidad, dividida por 18 mil, nos da el 60% de los fallecidos. Más allá de que desconocemos el alcance real de la epidemia, y por tanto la verdadera tasa de mortalidad, la realidad es que miles de personas mayores han muerto prematuramente abandonadas por el sistema en las residencias. Las razones son claras: privatización de un servicio esencial, precarización del personal, falta de previsión, desmantelamiento de la atención primaria y hospitalocentrismo.

A menudo los hospitales no han admitido que se traslade a los enfermos de las residencias, y no se les han dado medios para detectar, aislar y cuidar a esas personas.

En el caso del País Vasco, por ejemplo, los sindicatos y las asociaciones de familiares han tenido que denunciar a los responsables de las diputaciones forales (del PNV) porque no se estaban haciendo públicos los muertos por COVID-19 al ministerio de Sanidad, y han aparecido de repente 500 muertos. Las reivindicaciones, ¡a principios de abril!, eran más medios de protección, tests para todo el personal, formación en prevención, medicalización de las residencias (con su formación aparejada), planes de desinfección, etc.

Las escenas de la UME desinfectando residencias y asesorando en higiene al personal, o sea, la militarización de los cuidados, tendría que ponernos los pelos como escarpias.

En términos generales, los expertos en “salubrismo” y Salud pública lo tienen claro, el desmantelamiento de la atención pública, la privatización y externalización de la sanidad, son los principales causantes de la gran mortalidad.

Cuando hablas de hospitalocentrismo, ¿a qué te estás refiriendo? ¿Podrías definir este concepto crítico?

Es un concepto que cojo de salubristas como Javier Padilla, que se refiere a que el centro de gravedad de la atención sanitaria se desplaza a los centros hospitalarios y se adelgaza la atención primaria. En el caso de la pandemia está claro que los hospitales fueron fuente de contagio, y que mucha de su saturación se podría aliviar en los centros de atención primaria. Pero no soy ni de lejos experto en esto.

Cito una afirmación tuya que es especialmente grave en mi opinión: “A menudo, los hospitales no han admitido que se traslade a los enfermos de las residencias, y no se les han dado medios para detectar, aislar y cuidar a esas personas.” ¿Dónde ha pasado? ¿Puedes darnos algún ejemplo? ¿Alguna referencia?

En concreto son denuncias anónimas de trabajadoras del País Vasco, pero es obvio, de esas 11.000 personas muertas en residencias, muchas no se han llevado a los hospitales a morir. Durante varias semanas se estuvo hablando del criterio de exclusión en UCI, las personas más vulnerables tenían más probabilidades de quedarse sin cama y respirador. La misma lógica se da con los ancianos y ancianas.

La OMS alertó a España recientemente, el pasado 15 de abril, de que no debíamos confiarnos, que aún no se ha pasado por lo peor del virus. ¿Aún no? ¿Cuándo puede llegar ese momento? ¿Qué sería entonces lo peor?

No sé en qué se basan para afirmar algo así. Sobre todo porque después de dos meses seguimos sin datos de la incidencia de la epidemia en nuestro país. La dependencia enorme de nuestro sistema sanitario de la empresa privada ha hecho que aún no se estén haciendo pruebas serológicas sistemáticamente y con un plan epidemiológico. Llevan semanas diciendo que “están en ello”.

Por otro lado, los virus nuevos son más letales y con el tiempo van seleccionándose los menos letales. Básicamente por probabilidades de transmisión. Las variantes SARS-Cov-2 más letales se transmitirán menos.

Esta misma semana dos artículos confirman lo que ya se sospechaba, que la mayoría de los contagiados pasan desapercibidos. En Science se ha publicado uno estimando que el 86% de los casos en Wuhan pasaron desapercibidos y otro, que aún no se ha revisado, en el que se estima que los casos en una región de California son entre 50 y 85 más altos de los diagnosticados.

Esto es un arma de doble filo. Por un lado, la capacidad de propagación es mayor, en el caso de curvas ascendentes como la estadounidense, pero por otro hay más gente con una potencial inmunidad al virus como sería en Europa.

Como ves, cualquier atrevimiento a predecir el futuro es pura especulación. Pero supongo que la OMS lo dice para que los gobiernos y la sociedad no se confíen.

Tal vez sea esa la razón. El doctor Zhang Wenhong, que encabeza la lucha contra el coronavirus en la ciudad de Shanghái, ha señalado hace unos días que, en su opinión, dentro de medio año el mundo se verá obligado a resistir un nuevo brote del covid-19. ¿Es probable? ¿Se puede afirmar una cosa así sólidamente?

Leo las entrevistas y es una opinión, por supuesto muchísimo más fundada que la mía. Básicamente porque no encuentro las justificaciones epidemiológicas o biológicas por las que se repetirá el brote del mismo modo. Me parece especulativo y alarmista, sobre todo porque ahora estamos algo más preparados.

Representantes de la OMS han recordado que siguen sin tener respuesta a la pregunta de si los pacientes recuperados del covid-19 pueden volver a contagiarse o desarrollar inmunidad al nuevo coronavirus. Otra cuestión que también les preocupa es si el SARS-CoV-2 desaparece por completo del organismo de los pacientes considerados «curados», los que han dado negativo en las pruebas finales. Se conjetura que el coronavirus puede ser capaz de quedarse ‘dormido’ (por así decir) y volver a activarse más tarde. ¿Qué puedes decirnos de estas cuestiones? Lo que está sucediendo en China parece confirmar la posibilidad de un nuevo contagio en pacientes recuperados.

En España seguimos en una ventana de entre 2 y 20 millones de personas contagiadas. Si son “solo” dos, entonces sí, aún no hemos pasado lo peor ni de lejos, si son 20, entonces tenemos muchísima más inmunidad de grupo, o no, porque la misma OMS pone en duda que:

1- Exista un suficiente porcentaje de la sociedad inmunizado para la llamada inmunidad de rebaño,

2- Tener anticuerpos contra el virus (haberlo pasado) genere inmunidad,

3- Se pueda hacer, en consecuencia, un pasaporte inmunológico que permitiera salir con normalidad a las personas seropositivas. (Sin mencionar los graves problemas éticos y legales que eso plantea)

Lo que yo estoy viendo es que el virus induce una fuerte respuesta serológica. También lo he hablado con algún compañero que está trabajando en esto y confían en que esa respuesta sea a largo plazo, o sea, que produzca memoria inmunológica. Pero temen que la espícula pueda mutar y entonces esa memoria no sea eficiente, ni una vacuna por cierto. Sin embargo, las respuestas inmunológicas naturales (a diferencia de las vacunas) son policlonales. O sea, de alguna manera el sistema inmune genera una fotografía tridimensional del virus y ataca por varios flancos, unos más eficientes que otros. Y esto es único en cada persona, como un copo de nieve, no hay dos respuestas iguales.

Así que, en mi opinión y la de otros expertos, si hay olas estacionales no serán tan virulentas como esta.

Con respecto a si se puede quedar “durmiente”, tampoco veo una explicación biológica. Los coronavirus son virus ARN que son capaces de replicarse sin pasar a ADN a diferencia de los retrovirus que sí “retrotranscriben” su material genético ARN a ADN lo que le permite integrarse en el genoma de la célula huésped. En el caso del VIH eso le permite pasar años “escondido”. En el SARS-Cov2, el tipo de célula que infecta y su dinámica molecular hace difícil que pueda quedarse escondido. Pero está por probar, claro.

¿Y por qué es tan virulento este coronavirus? La OMS, por boca de su director, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha afirmado que el covid-19 era 10 veces más mortífero que la pandemia de gripe de 2009.

¿A qué nos referimos con virulencia? Si es al número total de muertes, pues sí. Pero eso no depende de la biología del virus únicamente, sino de otros factores. Por ejemplo:

1. Un capitalismo que apuesta por una forma de consumo cuyo tiempo de rotación sea cercano a cero (turismo),

2. La masificación de las nuevas aldeas ciudad (desakotas como lo llama Rob Wallace)

3. Poner al capital por delante de la vida como se ha demostrado en Bérgamo. ¡no se pierdan este reportaje!

4. Y lo que ya hemos hablado, sistemas sanitarios privatizados y/o enclenques, hospitalocéntricos,

Y luego, sí, la biología. Nuestro sistema inmune no tiene ninguna experiencia con un virus así, y los más envejecidos reaccionan de manera desproporcionada, desequilibrada, generando neumonía.

Otra información de estos últimos días (del portal especializado Stat): el antiviral remdesivir, desarrollado por Gilead Sciences Inc., parece que podría curar los síntomas de los afectados por covid-19 en menos de una semana. Las pruebas se han llevado a cabo con pacientes en un hospital de Chicago (Illinois, EE.UU.). La Universidad de Medicina involucró, ignoro con qué protocolos, a 125 personas afectadas por covid-19, 113 de ellos en estado grave, en dos ensayos clínicos. Desde que se inició el tratamiento, se observó una disminución rápida de la fiebre y de los síntomas respiratorios en casi todos los pacientes tratados. Fueron dados de alta, como te decía, en un plazo no superior a siete días. ¿Hay aquí alguna línea de esperanza o estamos en el ámbito de las especulaciones-negocios?

Otro tema interesante con muchas aristas.

Si volvemos a los nucleótidos de los que hablábamos al principio (A, U, G, C), el remdesivir es un análogo de la A (Adenina), y cuando el virus, en su replicación, incorpora la A del remdesivir (que tiene una modificación) a la cadena en vez de la A nativa, hace que esa replicación se aborte. Entonces, en una situación como en la del ensayo, en la que todas las personas tratadas están muy mal, con una carga y replicación vírica enorme, la avidez por la Adenina es muy grande, así que es lógico que el fármaco reduzca la carga viral, la fiebre, y al final reduzca los síntomas.

Sin embargo, no se pueden lanzar las campanas al vuelo.

Primero, el ensayo no tiene grupo control. O sea, a todos los pacientes se les dio el fármaco. Y eso es un problema, porque no sabemos si en ese grupo de ciento y pico personas el proceso natural de la enfermedad hubiera sido el mismo que sin el tratamiento. Eso, sumado al inevitable efecto placebo. Esos pacientes sabían que estaban siendo sometidos a una terapia experimental, y eso levanta mucho el ánimo.

Por otro lado, cuando se analiza la publicación del ensayo clínico, nada menos que en la revista The New England Journal of Medicine, muy prestigiosa, se ve que bastantes autores recibieron dinero de Gilead, y escribieron el protocolo del ensayo después de llevarlo a cabo.

Pero bueno, si nos basamos en la evidencia general, hay evidencias que hacen pensar que efectivamente este tratamiento funciona.

Lo más importante es tener claro con este y otros antivirales que en el caso de que se pruebe su eficacia es un fármaco paliativo, que no está mal, pero en ningún caso va a evitar la expansión del virus. Y esto es muy importante en las circunstancias actuales. Me explico.

Te lo agradecería

Gilead (tremendo nombre) es la farmacéutica que compró la empresa que había descubierto el famoso Sofosbuvir contra la hepatitis C, y se hizo de oro. No olvidemos que este tipo de multinacionales farmacéuticas están recibiendo millones de euros de dinero público para sus investigaciones. Y han puesto en marcha toda la maquinaria técnica y propagandística. Quieren forrarse. Y aquí está el principal problema: los accionistas, los que mandan, no quieren el mejor tratamiento posible para la humanidad sino los mejores resultados en bolsa. Aunque muchas veces esos intereses coinciden, ojo.

Y esta es la evolución de sus acciones en los últimos seis meses en plena caída de la bolsa:

Entonces tenemos un medicamento muy caro, paliativo, que en el mejor de los casos va a evitar que un puñado de “ricos” eviten morir de Covid-19.

Según la OMS, también es una información de estos últimos días, tres vacunas del covid-19 están en ensayos clínicos y otras 70 en desarrollo. Eso sí, una portavoz de la organización, la doctora Margaret Harris, ha advertido de que una vacuna contra el coronavirus tardará al menos 12 meses en llegar. A grandes rasgos, ¿es esta la situación en el asunto de las vacunas? ¿No son muchos intentos dispersos? ¿Por qué no juntar fuerzas? ¿Alguna aportación de algún equipo de investigación español?

Está claro que hay una competencia feroz entre potencias y entre capitales. No por nada la tecnociencia es uno de los elementos principales del imperialismo contemporáneo. Y esta competencia no es solo Huawei o la guerra espacial, sino también la biotecnomedicina. La potencia que primero alcance la vacuna hará como Alemania con las mascarillas, la priorizará para su población, sus trabajadores, para tener ventaja competitiva con el resto.

En un mundo ideal la cooperación entre grupos y potencias se debería dar para alcanzar determinados objetivos tecnológicos como una vacuna. Sobre todo, en las cuestiones más oscuras y patentadas como los adyuvantes, los datos preclínicos y en animales, etc. Los pobres laboratorios públicos están probando cosas que ya han sido descartadas por otros grupos públicos y privados pero que no son publicadas. La cooperación en ciencia en general es baja o inexistente en algunos ámbitos, y el sistema corrupto de incentivos hace que se fomente la competencia y se vuelva a tropezar una y otra vez con las mismas piedras sin que el resto del mundo se entere.

Y no hablemos del racismo institucionalizado en la ciencia, que bien muestra Angela Saini en Superior: The Return of Race Science. Hay médicos franceses que abiertamente hablan de que se tendrían que ensayar las vacunas en los negros.

En España hay varios grupos que se dedican a investigar vacunas contra virus y están trabajando mucho en la vacuna contra el SARS-Cov2. Pero están en pañales, por más que el ministro Duque haga un ridículo espantoso al afirmar “Vimos desarrollos muy avanzados. Me pareció que allí teníamos un candidato a vacuna o, si no, lo tendremos la semana que viene”.Que lo de la semana que viene no deja de ser un lapsus, pero es significativo.

Insisto un poco más en el tema. Según parece, la multinacional Johnson & Johnson (JNJ), nada menos que la tercera compañía farmacéutica más grande del mundo, planea comenzar próximamente la producción “a riesgo” de su vacuna de prueba COVID-19 (Creo que planea producirla en los Países Bajos y en una instalación renovada que posee en USA). ¿Qué es una producción “a riesgo”? ¿A riesgo de quién?

Me da la risa. A riesgo supongo que se refieren a que van a empezar a producirla sin estar probada y aprobada. ¿Alguien se cree que no han hecho números? Repito: tienen beneficios estratosféricos, están siendo subvencionados con nuestros impuestos, imponen precios desorbitados a nuestros sistemas sanitarios y después se atreven a hacerse los héroes diciendo que van a producir la vacuna “a riesgo”. Como poco, el impacto en su imagen de algo así es muy grande. Puro marketing.

Se ha suspendido estos días en Brasil, tras la muerte de 11 pacientes, un ensayo para combatir el coronavirus con cloroquina. Las personas que tomaron dosis altas presentaron arritmias cardíacas. ¿Qué pasa con la cloroquina? ¿No se habló de este fármaco como un buen método para enfrentarse al COVID-19?

La cloroquina (CQ) es probablemente uno de los fármacos más antiguos, junto con el ácido acetilsalicílico (aspirina). La quina también sirvió como argumento original para desarrollar el cuento de la homeopatía. Lo que hace este compuesto es impedir la acidificación de unas vesículas de las células necesaria para la “autodigestión” o autofagia. No recuerdo el mecanismo, pero impide la proliferación de los parásitos intracelulares como Plasmodium falciparum, el protozoo que causa la malaria. Los indígenas peruanos la utilizaban para ello.

En el caso del Covid todo empezó con un par de artículos que indicaban que la CQ reducía la proliferación del virus. Que para liberar su ARN en la célula necesita que unas vesículas se acidifiquen, algo que evitaría la CQ. Y como suele pasar, a unas concentraciones que matarían a cualquiera, no solo al virus. La propaganda hizo el resto. Se empezaron rápidamente ensayos clínicos. En apenas un mes se ha pasado de 6 a 43 ensayos clínicos. Los primeros miraban carga viral y no resultado clínico; tenían muy pocos pacientes, con gran porcentaje de bajas. Un desastre.

Y efectivamente, la cloroquina es letal cuando por ejemplo se toma con el fármaco contra la diabetes Metformina, y tiene una toxicidad cardíaca enorme. Así que por eso es muy importante que antes de ponerse a probar fármacos, así a lo loco, se hagan los oportunos ensayos de toxicidad. No es lo mismo que la tome una persona joven contra la malaria que una anciana.

Pero donde más indigna este alboroto mediático (hype, como dicen en inglés) es en el asunto Didier Raoult, director de la unidad de investigación en enfermedades infecciosas en Marsella. Este investigador hizo un ensayo con 26 personas, sin los más mínimos controles, no solo no tenía grupo control sino que a 16 de ellos los trató en clínicas distintas. Después hizo algunos “ajustes” como quitar algunos pacientes, se utilizaron distintas técnicas según pacientes para evaluar la carga viral, y publicó finalmente los resultados en una revista que él controla. ¡De nuevo en 24 horas!

A continuación, se puso en marcha la maquinaria mediática y su abogado anunció la cura milagrosa en la cadena de televisión Fox, y de ahí a Trump, que anunció en un tweet que era uno de los hitos más importantes de la historia de la medicina. Las consecuencias no se hicieron esperar. La cloroquina se agota en las farmacias, la gente con diabetes muere por toxicidad. El uso de esos dos fármacos, CQ y el antibiótico Azithromicina, aumentan muchísimo el riesgo de infarto al causar arritmias letales. Los pacientes españoles de Muface autorecetándose CQ, desabastecimiento para otros tratamientos donde sí se ha probado eficacia (Artritis o Lupus).

La falta de ética de muchos investigadores es enorme. Raoult en febrero, antes de que empezara el “ensayo” dijo “Así, es posible el uso de la CQ tanto como profilaxis como en el tratamiento de la infección por coronavirus que será pronto evaluado por nuestros colegas chinos”. Esto último nunca sucedió. Los ensayos se suspendieron, excepto uno que muestra que no hay diferencias entre pacientes tratados y no tratados, ahí sí se hizo bien: grupo placebo y al azar.

Pero la bola de nieve no se detiene y de nuevo la cloroquina se convierte en la excusa de otra homeopatía, esta vez impulsada por el sistema científico.

¿Hay novedades sobre el origen de este coronavirus? Hace unos días, es un ejemplo entre otros, aparecía en la prensa esta información: un análisis genético del SARS-CoV-2 -y otros coronavirus relacionados- sugiere que la pandemia pudo haberse originado en el aparato digestivo de perros callejeros antes de pasar a los humanos. La conjetura proviene, según creo, de las investigaciones del profesor de biología de la Universidad de Ottawa Xuhua Xia. Su estudio fue publicado en la revista Molecular Biology and Evolution el 14 de abril. Según Xia, un grupo de perros callejeros comieron murciélagos infectados y de ahí surge todo.

Me alegra de verdad que me hayas hecho estudiar este hecho, porque yo también había visto el titular y me había quedado con esa información. Al final no es un hecho muy descabellado, ¿verdad? En la búsqueda del culpable chino, la secuencia lógica: murciélago – perro – humano que come perro se infecta y es responsable de la epidemia. Es lo suficientemente atractivo para el occidental como para ser viral y atraiga los tan deseados “clics”.

Pero me he puesto a leer sobre el estudio y es muy interesante. Y es que solo un puñado de personas (y no estoy entre ellas) en el mundo pueden realmente analizar críticamente lo que ahí se dice, más allá de creerse lo que el único investigador del estudio concluye. Pero bueno, esa tendría que ser la labor del periodismo, contrastar los datos. Por ejemplo, yo tengo los conocimientos de biología básicos para entender el contexto, no la experiencia para criticar las conclusiones de Xia, pero sí para entender lo que dicen otros expertos.

Intentaré traducir al lenguaje común las críticas de la comunidad científica

Adelante con ello, te estaremos agradecidos.

Lo primero que se plantea es que nada de lo que Xia escribe en su artículo justifica los titulares que generan alarma y están haciendo que muchísimos perros estén siendo sacrificados.

Toda la conjetura se basa en los CpG, que son dinucleótidos de Citosina y Guanina, seguidos y separados por un fosfato (p). O sea, las “letras” de la secuencia genética de un virus ARN son cuatro: Adenina, Citosina, Guanina y Uracilo. Imaginemos que de todas las combinaciones hay una que es una C y después una G. Pues bien, nuestras células son capaces de detectar secuencias de ARN con alta proporción de CpG, provocando la activación del sistema inmune antiviral. Por ello, muchos virus, por selección natural, tienden a reducir la proporción de CpG para así evitar al sistema inmune. Aunque tampoco se entiende muy bien los mecanismos por los que más o menos CpG generan más respuesta y si siempre es así. Pero esa es la hipótesis.

Xia coge las secuencias de SARS-Cov-2 (Beta-coronavirus), las compara con secuencias de coronavirus presentes en el intestino de perros, que son de otra familia, alfa-coronavirus, (ha mezclado literalmente churras con merinas) y dice, mirad, tienen una proporción parecida de CpG, eso es porque el SARS-Cov-2 se ha adaptado al intestino de perros, no cualesquiera, a los perros callejeros.

Hay algunas razones más, pero no me quiero extender con aspectos técnicos. Lo importante es que como viene siendo habitual ni las revistas científicas ni el periodismo han hecho su trabajo. Es un estudio de mera correlación (churras y merinas pueden ser blancas) que no explica absolutamente nada y que, además, ha obviado intencionalmente factores como la variabilidad en CpG en todas las familias de virus, lo que hace que las diferencias entre SARS sea realmente insignificante.

Mala ciencia, especulación y propaganda.

¿Quieres añadir algo más?

Estoy notando que se están agudizando dos tendencias. Por un lado, el autoritarismo, por llamarlo de algún modo. La militarización del estado de alarma con muchos abusos policiales y restricción de los derechos humanos. Por otro, la fe en el solucionismo tecnológico. Es cierto que se oyen voces que plantean que cuando esto termine tendremos que reivindicar más sanidad pública universal. Sin embargo, hay un fuerte esfuerzo mediático para hacer creer que la pandemia se va a solucionar con medicamentos y vacunas. Solo hay que ver a Jesús Calleja entrevistando a científicos y científicos convertidos en charlatanes. Ese catedrático, José María Fernández, y dueño de la empresa Pharmamar, está pidiendo junto con Calleja que se quiten los controles para aprobar en seres humanos nuevos fármacos. Pero es que ese “fármaco”, lo entrecomillo porque aún no ha servido como tal, ha sido rechazado dos veces por la Agencia europea del medicamento porque no compensa el riesgo. Ahí hay más propaganda liberal y negocio que ciencia.

Si las ayudas tecnológicas vienen, están basadas en la evidencia científica, son universales y gratuitas, bienvenidas. Pero si van a servir, como parece, para apuntalar la desigualdad internacional, mala “solución”. Hay que reforzar el sistema científico, y una parte sería con más financiación, pero alimentar un sistema corrupto como el actual solo va a profundizar en la desigualdad del reparto.

Gracias, muchas gracias. No abuso más. Estos días pasados, ¡el 14 de abril!, falleció Albert Escofet, un compañero de larguísimo recorrido de lucha y entrega social que no sé si llegaste a conocer. ¿Te importaría que dedicáramos a su memoria esta entrevista?

No me importa, en absoluto. Todo lo contrario.

Fuente: https://rebelion.org/miles-de-mayores-han-muerto-prematuramente-en-las-residencias-abandonadas-por-el-sistema/